Integrierte Versorgung IV

In der Gesundheitswirtschaft: Systematische Versorgung von Patienten über die Sektorengrenzen (z. B. zwischen ambulanter und stationärer oder stationärer und Reha-Versorgung) hinweg - meist nach zwischen den verschiedenen Leistungserbringern festgelegten Behandlungspfaden. Ein Problem des deutschen Gesundheitswesens ist die rechtlich vorgegebene Aufteilung in Sektoren. So ist die Finanzierung der medizinischen Behandlung auf Budgets für die jeweiligen Sektoren konzentriert. Somit folgt das Geld nicht der Leistung oder dem Patienten beim Wechsel von einem Versorgungssektor in einen anderen. Das bisherige System hält damit keine – zumindest keine einfachen – Lösungen für den Übergang von einem zum anderen Sektor bereit. Dies führt häufig zu Problemen bei der Zusammenarbeit etwa zwischen ambulanter und stationärer Behandlung oder beim Übergang in Rehabilitationsmaßnahmen. Vor allem hapert es dabei an der Koordination solcher sektorenübergreifenden Behandlungen. Besonders chronisch Kranke sowie Schwerkranke müssen jedoch häufig mehrere oder gar alle Sektoren im Gesundheitswesen in Anspruch nehmen und benötigen dabei Hilfe und Unterstützung bei der Koordination der verschiedenen Behandlungsschritte. Hier soll die im Jahr 2000 eingeführte und Anfang 2004 weiterentwickelte Integrierte Versorgung (IV) Abhilfe schaffen: Vorrangige Ziele dabei sind: • Veränderung der Versorgungsstruktur (koordiniert und sektorenübergreifend) • Vermeidung von Doppeluntersuchungen • Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung • Verbesserung der Wirtschaftlichkeit. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurden vor allem rechtliche Hemmnisse abgebaut und finanzielle Anreize gesetzt, um den Ausbau der Integrierten Versorgung zu fördern. So stehen zwischen 2004 und 2006 jährlich bis zu ein Prozent der jeweiligen Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhausvergütungen als Anschubfinanzierung für Integrierte Versorgung zur Verfügung. Insgesamt sind dies pro Jahr rund 680 Millionen Euro. Krankenkassen haben nun die Möglichkeit, ihren Versicherten eine abgestimmte Versorgung durch direkt mit Vertragspartnern abgeschlossene IV-Verträge anzubieten, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken. In § 140b SGB V sind die möglichen Vertragspartner abschließend wie folgt aufgelistet: • einzelne, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Zahnärzte und einzelne sonstige, nach dem SGB V zur Versorgung der Versicherten berechtigte Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften, • Träger zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, • Träger von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, • Träger von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften, • Träger von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 Satz 2 (Medizinische Versorgungszentren) oder deren Gemeinschaften, • Träger von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, • Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften Die Partner der Integrierten Versorgung (IV) sind dabei weitgehend frei in der Ausgestaltung der Verträge. IV-Verträge müssen – anders als etwa Verträge zu Disease-Management-Programmen – nicht gesondert genehmigt werden. Die Verantwortung für die Abfassung der vertraglichen Rechte und Pflichten liegt allein bei den Vertragspartnern. Krankenkassen können solche IV-Verträge auch mit Trägern von Medizinischen Versorgungszentren abschließen sowie mit solchen Trägern von Integrierter Versorgung, die selbst gar nicht zum Kreis der Versorger zählen, sondern eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten (zum Beispiel Managementgesellschaften). Damit können sich auch ganz neue integrierte Strukturen von Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen etablieren. Grundvoraussetzung für einen IV-Vertrag ist, dass er mindestens zwei Sektoren umfasst (Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten), also zum Beispiel haus- und fachärztliche ambulante Versorgung, ärztliche und nicht-ärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Behandlung oder aber die stationäre Behandlung und nachfolgende Rehabilitation. Die zweite Möglichkeit für den Abschluss von IV-Verträgen stellen solche Verträge dar, bei denen eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung der Versicherten vorgesehen ist. Für die Versicherten bzw. Patienten ist die Teilnahme an der Integrierten Versorgung freiwillig. Die Krankenkassen haben jedoch die Möglichkeit, ihren Versicherten Bonusprogramme anzubieten, mit denen die Teilnahme an der Integrierten Versorgung finanziell gefördert wird, etwa durch verringerte Zuzahlungen oder Beitragsermäßigungen. Ausdrücklich hat der Gesetzgeber bestimmt, dass der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen für die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen von IV-Verträgen eingeschränkt ist. KVen sind auch nicht Vertragspartner im Rahmen von IV-Verträgen. Weiter können die Vertragspartner der integrierten Versorgung sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die Durchführung der integrierten Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) und dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden die Vorschriften zur Integrierten Versorgung wie folgt verändert: • Verlängerung der Abschubfinanzierung für IV bis Ende 2008 • IV-Verträge sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung der Versicherten ermöglichen • Krankenhäuser erhalten die Möglichkeit, auch im Rahmen von Integrationsverträgen Leistungen nach § 116 b Abs. 3 SGB V (siehe auch: Ambulante Behandlung im Krankenhaus) zu erbringen. • Einbindung der Pflegeversicherung in die Integrierte Versorgung • Streichung der Rückzahlungsverpflichtung im Rahmen der integrierten Versorgung. Für die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung werden von den Krankenkassen u. a. bei Krankenhäusern finanzielle Mittel einbehalten. Für nicht verwendete Beträge aus dieser Anschubfinanzierung bestand bislang eine Rückzahlungspflicht, diese wird für die Vergangenheit gestrichen, sodass nicht verwendete Mittel für die Jahre 2004 bis 2006 bei den Krankenkassen verbleiben. Übersicht über die Entwicklung der Integrierten Versorgung Die Zahl der Verträge zur Integrierten Versorgung (IV) nimmt seit Existenz der rechtlichen Voraussetzungen ständig zu (siehe Tabellen). Die Zahlen zum 31. Dezember 2007 auf der Basis der Statistiken der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V besagen, dass mittlerweile 5.069 IV-Verträge existieren (um Mehrfachzählungen bereinigte Zahlen). Im vierten Quartal stieg die Zahl der IV-Verträge um 11,3 Prozent an. Im Vorquartal war die Zahl der IV-Verträge mit einem Plus von 12,6 Prozent allerdings noch stärker gestiegen, nachdem sie im ersten Quartal 2007 - wohl aufgrund der Unsicherheiten um die weitere gesetzliche Ausgestaltung der IV-Verträge - lediglich um 5,7 Prozent gewachsen war. Die Zahl der in IV-Verträgen eingeschriebenen Versicherten beträgt mittlerweile 5,618 Millionen Versicherte. Hier gibt es allerdings von Quartal zu Quartal starke Schwankungen: Während die Zahl der IV-Versicherten im vierten Quartal 2007 um 6,9 Prozent und im dritten Quartal 2007 nur um 0,6 Prozent anstieg, betrug die Steigerungsrate im zweiten Quartal 2007 28,4 Prozent. Ständig gesunken ist dagegen die Kennzahl „Versicherte pro IV-Vertrag“: Sie fiel von 1.292 Versicherten pro Vertrag (31.06.2007) auf nunmehr 1.108. Am 31.03.2005 gab es im Durchschnitt aller IV-Verträge dagegen noch 3.369 Versicherte pro IV-Vertrag. Diese Entwicklung deutet erneut darauf hin, dass immer mehr neu abgeschlossene IV-Verträge sich auf spezielle Indikationen und damit auf kleinere Patientengruppen und eher kleine finanzielle Volumina beziehen. Der Durchbruch insbesondere bei populationsbezogenen IV-Verträgen, die sich entsprechend auch auf größere Versichertengruppen beziehen müssten, ist auch am Ende des dritten Quartals 2007 nach wie vor nicht in Sicht. Das Vergütungsvolumen für IV-Verträge ist von Beginn an kontinuierlich angestiegen. Während es Anfang 2005 noch bei knapp 240 Millionen Euro lag, betrug es Ende 2007 bereits 765,9 Millionen Euro. Dagegen ist die Kennzahl „rechnerisches Vergütungsvolumen je Vertrag“ von 387.000 Euro am Ende des ersten Quartals 2005 auf nunmehr nur noch 151.000 Euro gesunken. Zum Stichtag 31.06.2007 lag sie noch bei 164.000 Euro und Ende September 2006 sogar bei 202.000 Euro pro Vertrag. Damit ist das rechnerische Vergütungsvolumen je IV-Vertrag gemäß der Statistiken der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V im vierten Quartal 2007 auf seinem bisherigen Tiefststand angekommen. Angesichts der stagnierenden Zahl der Versicherten in IV-Verträgen ist jedoch eine weitere Kennzahl zur Begutachtung der Entwicklung der IV-Verträge, das „rechnerische Vergütungsvolumen pro Versichertem in IV-Verträgen“ im dritten und vierten Quartal 2007 wieder angestiegen: War es vom Ende des ersten zum Ende des zweiten Quartals von 150,18 Euro auf 127,03 Euro pro Versichertem gesunken, betrug es zum Stichtag 30.09.2007 134,04 Euro und zum Stichtag 31.12.2007 136,33 Euro pro Versichertem. Am 31. März 2005 betrug es 114,96 Euro. Häufigste Vertragspartner der Krankenkassen auf Seiten der Leistungserbringer sind die Vertragsärzte: Zum Stichtag 31.12.2007 gab es nunmehr insgesamt 1.334 IV-Verträge, bei denen nur niedergelassene Ärzte als Vertragspartner der Kassen auftraten (31.12.2006: 639 IV-Verträge). Deutlich geringer stieg dagegen die Zahl der IV-Verträge an, die nur mit Kliniken abgeschlossen wurden: Sie stieg von 6624 (31.12.2006) auf nunmehr 889 Verträge (siehe Übersicht). Zugenommen hat auch die Zahl der IV-Verträge, die gemeinsam von Kliniken und niedergelassenen Ärzten abgeschlossen wurden; ihre Zahl stieg von 521 (31.12.2006) auf nunmehr 1.010 an. Nur geringe Steigerungsraten weist dagegen die Zahl der Verträge auf, die gemeinsam von Krankenhäusern und Reha-Einrichtung geschlossen werden: Ende Dezember 2007 gab es insgesamt 630 solche Verträge - zwölf Monate vorher lag die Zahl bereits bei 531. Gründe hierfür können zum einen die problematischen Vertragsbedingungen sein, über die von Reha-Seite immer wieder geklagt wird. Beitragen hierzu wird aber auch, dass viele Kliniken selbst als erste Vertragspartner auftreten und dann ihrerseits vertragliche Beziehungen zu Reha-Anbietern aufbauen. Auf Kassenseite sind die Verträge am häufigsten, die von mehreren Kassen gemeinsam abgeschlossen werden: Am 31.03.2006 betrug ihre Zahl 1.064 (von einer Kasse abgeschlossen: 1.045), und am 31.12.2007 betrug die Zahl 2.860 (von einer Kasse abgeschlossene Verträge: 2.209). Damit bestätigt sich der langfristige Trend, nach dem das IV-Vertragsgeschäft immer stärker von mehreren Kassen gemeinsam betrieben wird, um so den Aufwand für Vertragsentwicklung und -realisierung besser zu verteilen. Tab. 1: Entwicklung der Integrierten Versorgung von 2004 bis Dezember 2007 Quelle: Klinik Markt inside 2007; Bereinigt um mehrfach gezählte Verträge je KV; Eigene Berechnungen auf Basis der Statistiken der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB Verträge, die mehrere Krankenkassen gemeinsam abgeschlossen haben, wurden einfach je Krankenkasse gezählt Zeitpunkt Anzahl IV-Verträge absolut Zunahme gegenüber Vorquartal in % Anzahl Versicherte in Millionen Zunahme Anzahl Versicherte in % Ø Anzahl Versicherte/ Vertrag in Tausend Vergütungsvolumen insges. in Millionen Euro Zunahme Vergütungsvolumen in % Ø Vergütungsvolumen pro Vertrag in Mill. Euro Ø Vergütungsvolumen pro Versichertem in Euro 31.12.04 342 - k.A. - - 157 - - - 31.03.05 613 79,2 2,065 - 3,369 237,4 51,2 0,387 114,96 30.06.05 841 37,2 2,176 5,4 2,587 278,2 17,2 0,331 127,85 30.09.05 1.346 60,0 2,509 15,3 1,864 347,4 24,9 0,258 138,46 31.12.05 1.913 42,1 3,159 25,9 1,651 446,2 28,4 0,233 141,25 31.03.06 2.109 10,2 3,258 3,1 1,545 478,4 7,2 0,227 146,84 30.06.06 2.469 17,1 3,385 3,9 1,371 498,8 4,3 0,202 137,36 30.09.06 2.901 17,5 3,543 4,7 1,221 521,6 4,6 0,179 147,22 31.12.06 3.309 14,1 3,595 1,4 1,086 570,7 8,6 0,172 158,75 31.03.07 3.498 5,7 4,067 13,1 1,162 610,8 7,0 0,175 150,18 30.06.07 4.044 15,6 5,223 28,4 1,292 663,5 8,6 0,164 127,03 30.09.07 4.553 12,6 5,256 0,6 1,154 704,5 6,2 0,155 134,04 31.12.07 5.069 11,3 5,618 6,9 1,108 765,9 8,7 0,151 136,33 Tab. 2: Gemeldete Verträge zur integrierten Versorgung nach Vertragspartner-Kombination – Vergleich 31. März 2006 bis 31. Dezember 2007 Quelle: Klinik Markt inside 2007; Eigene Berechnungen auf Basis der Statistik der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB Verträge, die mehrere Krankenkassen gemeinsam abgeschlossen haben, wurden einfach je Krankenkasse gezählt   31. 12. 2007 30. 09. 2007 30. 06. 2007 31. 03. 2007 31. 12. 2006 30. 09. 2006 30. 06. 2006 31. 03. 2006 Direkte Vertragspartner auf Kostenträgerseite Anzahl Verträge / Zunahme gegen Vorquartal in Prozent Vertrag wurde von einer Krankenkasse geschlossen 2.209 / +5,8% 2.088 / +7,1% 1.949 / +21,5% 1.604 / +4,8% 1.531 / +11,8% 1.370 / +7,5% 1.275 / +22,0% 1.045 Vertrag wurde von mehreren Krankenkassen geschlossen 2.860 / +16,0% 2.465 / +17,7% 2.095 / +10,6% 1.894 / +6,5% 1.778 / +16,1% 1.531 / +28,2% 1.194 / +12,2% 1.064 Summe: 5.069 / +11,3% 4.553 / +12,6% 4.044 / +15,6% 3.498 / +5,7% 3.309 / +14,1% 2.901 / +17,5% 2.469 / +17,1% 2.109 / +10,2% Direkte Vertragspartner auf Leistungserbringerseite: Anzahl Verträge / Zunahme gegen Vorquartal in Prozent Krankenhaus 889 / +7,2% 829 / +8,5% 764 / +8,8% 702 / +6,0% 662 / +9,9% 602 / +14,9% 524 / +13,7% 461 Rehabilitation/ Krankenhaus 630 / +4,8% 601 / +3,2% 580 / +9,4% 530 / -0,2% 531 / +3,1% 515 / +10,5% 466 / +10,2% 423 Niedergelassener Arzt/ Krankenhaus 1.010 / +15,3% 876 / +15,7% 757 / +17,9% 642 / +10,1% 583 / +11,9% 521 / +13,5% 459 / +20,8% 380 Sonstige 860 / +6,8% 805 / +8,7% 740 / +18,8% 623 / +3,3% 603 / +13,1% 533 / +23,9% 430 / +16,2% 370 Niedergelassener Arzt 1.334 / +20,2% 1.110 / +24,9% 889 / +24,3% 715 / +11,9% 639 / +39,2% 459 / +37,4% 334 / +40,9% 237 Rehabilitation/ Niedergelassener Arzt/ 178 / -1,7% 181 / +4,0% 174 / +6,1% 164 / -0,6% 165 / +1,2% 163 / +0,6% 162 / +5,2% 154 Rehabilitation/ Niedergelassener Arzt/ Krankenhaus 168 / +11,3% 151 / +7,8% 140 / +14,7% 122 / -3,2% 126 / +16,7% 108 / +14,9% 94 / +11,9% 84 Summe: 5.069 / +11,3% 4.553 / +12,6% 4.044 / +15,6% 3.498 / +5,7% 3.309 / +14,1% 2.901 / 17,5% 2.469 / +17,1% 2.109 / +10,2% Abb. 1: Anteile der Vertragspartner-Kombinationen an gemeldeten Verträgen zur integrierten Versorgung – Leistungserbringerseite – am 31.12.2007 Quelle: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH – Gemeinsame Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB V In der Gesundheitswirtschaft: integrated care Angebote der Integrierten Versorgung (IV) zielen auf eine patientenorientierte interdisziplinäre Versorgung quer durch die einzelnen Sektoren des Gesundheitssystems durch eine enge Kooperation unterschiedlicher Leistungserbringer (z.B. Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, Krankenhäuser, Gesundheitszentren, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Arztnetze). Ausgangspunkte der IV sind im Wesentlichen zwei Faktoren: Zum einen erfordert der demographische Wandel der Gesellschaft neue Antworten auf ein verändertes Krankheitspanorama, das wesentlich von chronischen Erkrankungen, Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit gekennzeichnet ist. Zum anderen erschwert die vergleichsweise strikte Abschottung der einzelnen Versorgungsbereiche, insbesondere die Trennung der ambulanten und stationären Versorgung, eine am Krankheitsbild zielorientierte Behandlung der Patienten. Im Verhältnis zu Disease-Management-Programmen (DMP) setzt die IV einen anderen Schwerpunkt: Während es bei DMP primär um die evidenzbasierte medizinische Gestaltung der Versorgungsprozesse geht, verfolgt die IV das Ziel neuer integrierter Anbieterstrukturen jenseits der Regelungsbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in der ambulanten Versorgung, sektorübergreifend und durch die Ausdehnung von Leistungsanbietern wie Gesundheitszentren in andere Leistungssektoren. Dabei kann IV grundsätzlich alle medizinischen Belange der eingeschriebenen Versicherten umfassen, aber auch einzelne Indikationen abdecken. Kernstück der IV ist dabei, dass diese neuen Anbieterstrukturen für ihre medizinischen Leistungen die ökonomische Verantwortung übernehmen, d.h. ihre Vergütung außerhalb der ökonomischen Befugnisse der KVen durch Verträge mit den gesetzlichen Krankenkassen erfolgt. Zum Schutz der Versicherten gilt, dass deren Teilnahme an der IV freiwillig ist. Erste Ansätze zur IV wurden in Strukturverträgen und Modellvorhaben im Rahmen von Arztnetzen entwickelt. Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurden mit den §§ 140 a–h SGB V erstmals gesetzliche Grundlagen für IV als neuen Bestandteil der Regelversorgung geschaffen. Allerdings führten die Pflicht zum Abschluss einer Rahmenvereinbarung der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie komplizierte rechnerische Bereinigungen der Gesamtvergütung und Krankenhausbudgets zu einer nur stockenden Entwicklung der IV. Diese Regelungen wurden mit dem GKV-Modernisierungsgesetz entscheidend weiterentwickelt. Kernpunkte der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Regelungen sind: Die IV bedarf keiner vertraglichen Rahmenvereinbarung mehr zwischen Krankenkassen und KVen, die KVen sind auch nicht mehr als Vertragspartner vorgesehen. Der Sicherstellungsauftrag der KVen wird eingeschränkt.Zur Förderung der IV muss jede Krankenkasse zur Anschubfinanzierung bis zu einem Prozent der Gesamtvergütung sowie der Krankenhausvergütung in den Jahren 2004 bis 2006 für Angebote der IV einbehalten. Dieser Zeitraum wurde durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bis zum 31. Dezember 2008 verlängert. Im Fall darüber hinausgehender Mittel ist die Gesamtvergütung entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der teilnehmenden Versicherten zu bereinigen;der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt nicht für Verträge der IV, die bis zum 31. Dezember 2006 abgeschlossen wurden; dieser Zeitraum wurde durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22. Dezember auf den 31. Dezember 2008 verlängert;Neben einzelnen Leistungserbringern und deren Gemeinschaften (z.B. Arztnetze), Krankenhäusern und medizinischen Versorgungszentren können auch Managementgesellschaften von Leistungserbringern Vertragspartner der Krankenkassen in Direktverträgen sein.Die Neufassung der §§ 140 a–d SGB V wertet die IV gegenüber den etablierten Strukturen der Regelversorgung deutlich auf und bietet Leistungserbringern durch die verbesserten Vergütungsregelungen und Anschubfinanzierungen auch ökonomische Anreize, Direktverträge mit den Krankenkassen ohne Beteiligung der KVen zu schließen. Bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung wurde aufgrund eines dreiseitigen Vertrages zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft eine Registrierungsstelle für abgeschlossene Verträge der Integrierten Versorgung eingerichtet. Zurzeit sind mehr als 3.000 Verträge dort registriert. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) baut die IV als Instrument zur besseren Verzahnung verschiedener Leistungsbereiche durch Einbezug des Leistungssystems der Pflegeversicherung aus. Es stellt heraus, dass IV-Verträge insbesondere auf eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der medizinischen Versorgung bezogen sein sollten, z.B. durch Versorgungsmodelle, die die Behandlung einer versorgungsrelevanten Volkskrankheit in einer größeren Region vernetzen. Krankenhäuser werden im Rahmen der IV weiter für die ambulante Versorgung geöffnet, indem sie mit Krankenkassen Verträge über die ambulante Leistungserbringung bei hoch spezialisierten Leistungen, bei Leistungen zur Behandlung seltener Erkrankungen und bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen abschließen können. Das GKV-WSG schränkt für IV-Verträge, die seit dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden, die Verwendung der Mittel zur Anschubfinanzierung grundsätzlich auf Leistungen der ambulanten und stationären Versorgung ein. Integrationsaufgaben wie z.B. die Koordinierung von Leistungen sind davon ausgenommen. §§ 140 a–d SGB V, § 92 b SGB XI Morbidität/MultimorbiditätWahltarife In der Gesundheitswirtschaft: Systematische Versorgung von Patienten über die Sektorengrenzen (z. B. zwischen ambulanter und stationärer oder stationärer und Reha-Versorgung) hinweg - meist nach zwischen den verschiedenen Leistungserbringern festgelegten Behandlungspfaden. Ein Problem des deutschen Gesundheitswesens ist die rechtlich vorgegebene Aufteilung in Sektoren. So ist die Finanzierung der medizinischen Behandlung auf Budgets für die jeweiligen Sektoren konzentriert. Somit folgt das Geld nicht der Leistung oder dem Patienten beim Wechsel von einem Versorgungssektor in einen anderen. Das bisherige System hält damit keine – zumindest keine einfachen – Lösungen für den Übergang von einem zum anderen Sektor bereit. Dies führt häufig zu Problemen bei der Zusammenarbeit etwa zwischen ambulanter und stationärer Behandlung oder beim Übergang in Rehabilitationsmaßnahmen. Vor allem hapert es dabei an der Koordination solcher sektorenübergreifenden Behandlungen. Besonders chronisch Kranke sowie Schwerkranke müssen jedoch häufig mehrere oder gar alle Sektoren im Gesundheitswesen in Anspruch nehmen und benötigen dabei Hilfe und Unterstützung bei der Koordination der verschiedenen Behandlungsschritte. Hier soll die im Jahr 2000 eingeführte und Anfang 2004 weiterentwickelte Integrierte Versorgung (IV) Abhilfe schaffen: Vorrangige Ziele dabei sind: • Veränderung der Versorgungsstruktur (koordiniert und sektorenübergreifend) • Vermeidung von Doppeluntersuchungen • Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung • Verbesserung der Wirtschaftlichkeit. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurden vor allem rechtliche Hemmnisse abgebaut und finanzielle Anreize gesetzt, um den Ausbau der Integrierten Versorgung zu fördern. So stehen zwischen 2004 und 2006 jährlich bis zu ein Prozent der jeweiligen Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhausvergütungen als Anschubfinanzierung für Integrierte Versorgung zur Verfügung. Insgesamt sind dies pro Jahr rund 680 Millionen Euro. Krankenkassen haben nun die Möglichkeit, ihren Versicherten eine abgestimmte Versorgung durch direkt mit Vertragspartnern abgeschlossene IV-Verträge anzubieten, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken. In § 140b SGB V sind die möglichen Vertragspartner abschließend wie folgt aufgelistet: • einzelne, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Zahnärzte und einzelne sonstige, nach dem SGB V zur Versorgung der Versicherten berechtigte Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften, • Träger zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, • Träger von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, • Träger von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften, • Träger von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 Satz 2 (Medizinische Versorgungszentren) oder deren Gemeinschaften, • Träger von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, • Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften Die Partner der Integrierten Versorgung (IV) sind dabei weitgehend frei in der Ausgestaltung der Verträge. IV-Verträge müssen – anders als etwa Verträge zu Disease-Management-Programmen – nicht gesondert genehmigt werden. Die Verantwortung für die Abfassung der vertraglichen Rechte und Pflichten liegt allein bei den Vertragspartnern. Krankenkassen können solche IV-Verträge auch mit Trägern von Medizinischen Versorgungszentren abschließen sowie mit solchen Trägern von Integrierter Versorgung, die selbst gar nicht zum Kreis der Versorger zählen, sondern eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten (zum Beispiel Managementgesellschaften). Damit können sich auch ganz neue integrierte Strukturen von Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen etablieren. Grundvoraussetzung für einen IV-Vertrag ist, dass er mindestens zwei Sektoren umfasst (Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten), also zum Beispiel haus- und fachärztliche ambulante Versorgung, ärztliche und nicht-ärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Behandlung oder aber die stationäre Behandlung und nachfolgende Rehabilitation. Die zweite Möglichkeit für den Abschluss von IV-Verträgen stellen solche Verträge dar, bei denen eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung der Versicherten vorgesehen ist. Für die Versicherten bzw. Patienten ist die Teilnahme an der Integrierten Versorgung freiwillig. Die Krankenkassen haben jedoch die Möglichkeit, ihren Versicherten Bonusprogramme anzubieten, mit denen die Teilnahme an der Integrierten Versorgung finanziell gefördert wird, etwa durch verringerte Zuzahlungen oder Beitragsermäßigungen. Ausdrücklich hat der Gesetzgeber bestimmt, dass der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen für die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen von IV-Verträgen eingeschränkt ist. KVen sind auch nicht Vertragspartner im Rahmen von IV-Verträgen. Weiter können die Vertragspartner der integrierten Versorgung sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die Durchführung der integrierten Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) und dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden die Vorschriften zur Integrierten Versorgung wie folgt verändert: • Verlängerung der Abschubfinanzierung für IV bis Ende 2008 • IV-Verträge sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung der Versicherten ermöglichen • Krankenhäuser erhalten die Möglichkeit, auch im Rahmen von Integrationsverträgen Leistungen nach § 116 b Abs. 3 SGB V (siehe auch: Ambulante Behandlung im Krankenhaus) zu erbringen. • Einbindung der Pflegeversicherung in die Integrierte Versorgung • Streichung der Rückzahlungsverpflichtung im Rahmen der integrierten Versorgung. Für die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung werden von den Krankenkassen u. a. bei Krankenhäusern finanzielle Mittel einbehalten. Für nicht verwendete Beträge aus dieser Anschubfinanzierung bestand bislang eine Rückzahlungspflicht, diese wird für die Vergangenheit gestrichen, sodass nicht verwendete Mittel für die Jahre 2004 bis 2006 bei den Krankenkassen verbleiben. Übersicht über die Entwicklung der Integrierten Versorgung Die Zahl der Verträge zur Integrierten Versorgung (IV) nimmt seit Existenz der rechtlichen Voraussetzungen ständig zu (siehe Tabellen). Die Zahlen zum 31. Dezember 2007 auf der Basis der Statistiken der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V besagen, dass mittlerweile 5.069 IV-Verträge existieren (um Mehrfachzählungen bereinigte Zahlen). Im vierten Quartal stieg die Zahl der IV-Verträge um 11,3 Prozent an. Im Vorquartal war die Zahl der IV-Verträge mit einem Plus von 12,6 Prozent allerdings noch stärker gestiegen, nachdem sie im ersten Quartal 2007 - wohl aufgrund der Unsicherheiten um die weitere gesetzliche Ausgestaltung der IV-Verträge - lediglich um 5,7 Prozent gewachsen war. Die Zahl der in IV-Verträgen eingeschriebenen Versicherten beträgt mittlerweile 5,618 Millionen Versicherte. Hier gibt es allerdings von Quartal zu Quartal starke Schwankungen: Während die Zahl der IV-Versicherten im vierten Quartal 2007 um 6,9 Prozent und im dritten Quartal 2007 nur um 0,6 Prozent anstieg, betrug die Steigerungsrate im zweiten Quartal 2007 28,4 Prozent. Ständig gesunken ist dagegen die Kennzahl „Versicherte pro IV-Vertrag“: Sie fiel von 1.292 Versicherten pro Vertrag (31.06.2007) auf nunmehr 1.108. Am 31.03.2005 gab es im Durchschnitt aller IV-Verträge dagegen noch 3.369 Versicherte pro IV-Vertrag. Diese Entwicklung deutet erneut darauf hin, dass immer mehr neu abgeschlossene IV-Verträge sich auf spezielle Indikationen und damit auf kleinere Patientengruppen und eher kleine finanzielle Volumina beziehen. Der Durchbruch insbesondere bei populationsbezogenen IV-Verträgen, die sich entsprechend auch auf größere Versichertengruppen beziehen müssten, ist auch am Ende des dritten Quartals 2007 nach wie vor nicht in Sicht. Das Vergütungsvolumen für IV-Verträge ist von Beginn an kontinuierlich angestiegen. Während es Anfang 2005 noch bei knapp 240 Millionen Euro lag, betrug es Ende 2007 bereits 765,9 Millionen Euro. Dagegen ist die Kennzahl „rechnerisches Vergütungsvolumen je Vertrag“ von 387.000 Euro am Ende des ersten Quartals 2005 auf nunmehr nur noch 151.000 Euro gesunken. Zum Stichtag 31.06.2007 lag sie noch bei 164.000 Euro und Ende September 2006 sogar bei 202.000 Euro pro Vertrag. Damit ist das rechnerische Vergütungsvolumen je IV-Vertrag gemäß der Statistiken der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V im vierten Quartal 2007 auf seinem bisherigen Tiefststand angekommen. Angesichts der stagnierenden Zahl der Versicherten in IV-Verträgen ist jedoch eine weitere Kennzahl zur Begutachtung der Entwicklung der IV-Verträge, das „rechnerische Vergütungsvolumen pro Versichertem in IV-Verträgen“ im dritten und vierten Quartal 2007 wieder angestiegen: War es vom Ende des ersten zum Ende des zweiten Quartals von 150,18 Euro auf 127,03 Euro pro Versichertem gesunken, betrug es zum Stichtag 30.09.2007 134,04 Euro und zum Stichtag 31.12.2007 136,33 Euro pro Versichertem. Am 31. März 2005 betrug es 114,96 Euro. Häufigste Vertragspartner der Krankenkassen auf Seiten der Leistungserbringer sind die Vertragsärzte: Zum Stichtag 31.12.2007 gab es nunmehr insgesamt 1.334 IV-Verträge, bei denen nur niedergelassene Ärzte als Vertragspartner der Kassen auftraten (31.12.2006: 639 IV-Verträge). Deutlich geringer stieg dagegen die Zahl der IV-Verträge an, die nur mit Kliniken abgeschlossen wurden: Sie stieg von 6624 (31.12.2006) auf nunmehr 889 Verträge (siehe Übersicht). Zugenommen hat auch die Zahl der IV-Verträge, die gemeinsam von Kliniken und niedergelassenen Ärzten abgeschlossen wurden; ihre Zahl stieg von 521 (31.12.2006) auf nunmehr 1.010 an. Nur geringe Steigerungsraten weist dagegen die Zahl der Verträge auf, die gemeinsam von Krankenhäusern und Reha-Einrichtung geschlossen werden: Ende Dezember 2007 gab es insgesamt 630 solche Verträge - zwölf Monate vorher lag die Zahl bereits bei 531. Gründe hierfür können zum einen die problematischen Vertragsbedingungen sein, über die von Reha-Seite immer wieder geklagt wird. Beitragen hierzu wird aber auch, dass viele Kliniken selbst als erste Vertragspartner auftreten und dann ihrerseits vertragliche Beziehungen zu Reha-Anbietern aufbauen. Auf Kassenseite sind die Verträge am häufigsten, die von mehreren Kassen gemeinsam abgeschlossen werden: Am 31.03.2006 betrug ihre Zahl 1.064 (von einer Kasse abgeschlossen: 1.045), und am 31.12.2007 betrug die Zahl 2.860 (von einer Kasse abgeschlossene Verträge: 2.209). Damit bestätigt sich der langfristige Trend, nach dem das IV-Vertragsgeschäft immer stärker von mehreren Kassen gemeinsam betrieben wird, um so den Aufwand für Vertragsentwicklung und -realisierung besser zu verteilen. Tab. 1: Entwicklung der Integrierten Versorgung von 2004 bis Dezember 2007 Quelle: Klinik Markt inside 2007; Bereinigt um mehrfach gezählte Verträge je KV; Eigene Berechnungen auf Basis der Statistiken der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB Verträge, die mehrere Krankenkassen gemeinsam abgeschlossen haben, wurden einfach je Krankenkasse gezählt Zeitpunkt Anzahl IV-Verträge absolut Zunahme gegenüber Vorquartal in % Anzahl Versicherte in Millionen Zunahme Anzahl Versicherte in % Ø Anzahl Versicherte/ Vertrag in Tausend Vergütungsvolumen insges. in Millionen Euro Zunahme Vergütungsvolumen in % Ø Vergütungsvolumen pro Vertrag in Mill. Euro Ø Vergütungsvolumen pro Versichertem in Euro 31.12.04 342 - k.A. - - 157 - - - 31.03.05 613 79,2 2,065 - 3,369 237,4 51,2 0,387 114,96 30.06.05 841 37,2 2,176 5,4 2,587 278,2 17,2 0,331 127,85 30.09.05 1.346 60,0 2,509 15,3 1,864 347,4 24,9 0,258 138,46 31.12.05 1.913 42,1 3,159 25,9 1,651 446,2 28,4 0,233 141,25 31.03.06 2.109 10,2 3,258 3,1 1,545 478,4 7,2 0,227 146,84 30.06.06 2.469 17,1 3,385 3,9 1,371 498,8 4,3 0,202 137,36 30.09.06 2.901 17,5 3,543 4,7 1,221 521,6 4,6 0,179 147,22 31.12.06 3.309 14,1 3,595 1,4 1,086 570,7 8,6 0,172 158,75 31.03.07 3.498 5,7 4,067 13,1 1,162 610,8 7,0 0,175 150,18 30.06.07 4.044 15,6 5,223 28,4 1,292 663,5 8,6 0,164 127,03 30.09.07 4.553 12,6 5,256 0,6 1,154 704,5 6,2 0,155 134,04 31.12.07 5.069 11,3 5,618 6,9 1,108 765,9 8,7 0,151 136,33 Tab. 2: Gemeldete Verträge zur integrierten Versorgung nach Vertragspartner-Kombination – Vergleich 31. März 2006 bis 31. Dezember 2007 Quelle: Klinik Markt inside 2007; Eigene Berechnungen auf Basis der Statistik der Gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB Verträge, die mehrere Krankenkassen gemeinsam abgeschlossen haben, wurden einfach je Krankenkasse gezählt   31. 12. 2007 30. 09. 2007 30. 06. 2007 31. 03. 2007 31. 12. 2006 30. 09. 2006 30. 06. 2006 31. 03. 2006 Direkte Vertragspartner auf Kostenträgerseite Anzahl Verträge / Zunahme gegen Vorquartal in Prozent Vertrag wurde von einer Krankenkasse geschlossen 2.209 / +5,8% 2.088 / +7,1% 1.949 / +21,5% 1.604 / +4,8% 1.531 / +11,8% 1.370 / +7,5% 1.275 / +22,0% 1.045 Vertrag wurde von mehreren Krankenkassen geschlossen 2.860 / +16,0% 2.465 / +17,7% 2.095 / +10,6% 1.894 / +6,5% 1.778 / +16,1% 1.531 / +28,2% 1.194 / +12,2% 1.064 Summe: 5.069 / +11,3% 4.553 / +12,6% 4.044 / +15,6% 3.498 / +5,7% 3.309 / +14,1% 2.901 / +17,5% 2.469 / +17,1% 2.109 / +10,2% Direkte Vertragspartner auf Leistungserbringerseite: Anzahl Verträge / Zunahme gegen Vorquartal in Prozent Krankenhaus 889 / +7,2% 829 / +8,5% 764 / +8,8% 702 / +6,0% 662 / +9,9% 602 / +14,9% 524 / +13,7% 461 Rehabilitation/ Krankenhaus 630 / +4,8% 601 / +3,2% 580 / +9,4% 530 / -0,2% 531 / +3,1% 515 / +10,5% 466 / +10,2% 423 Niedergelassener Arzt/ Krankenhaus 1.010 / +15,3% 876 / +15,7% 757 / +17,9% 642 / +10,1% 583 / +11,9% 521 / +13,5% 459 / +20,8% 380 Sonstige 860 / +6,8% 805 / +8,7% 740 / +18,8% 623 / +3,3% 603 / +13,1% 533 / +23,9% 430 / +16,2% 370 Niedergelassener Arzt 1.334 / +20,2% 1.110 / +24,9% 889 / +24,3% 715 / +11,9% 639 / +39,2% 459 / +37,4% 334 / +40,9% 237 Rehabilitation/ Niedergelassener Arzt/ 178 / -1,7% 181 / +4,0% 174 / +6,1% 164 / -0,6% 165 / +1,2% 163 / +0,6% 162 / +5,2% 154 Rehabilitation/ Niedergelassener Arzt/ Krankenhaus 168 / +11,3% 151 / +7,8% 140 / +14,7% 122 / -3,2% 126 / +16,7% 108 / +14,9% 94 / +11,9% 84 Summe: 5.069 / +11,3% 4.553 / +12,6% 4.044 / +15,6% 3.498 / +5,7% 3.309 / +14,1% 2.901 / 17,5% 2.469 / +17,1% 2.109 / +10,2% Abb. 1: Anteile der Vertragspartner-Kombinationen an gemeldeten Verträgen zur integrierten Versorgung – Leistungserbringerseite – am 31.12.2007 Quelle: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH – Gemeinsame Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB V In der Gesundheitswirtschaft: integrated care Angebote der Integrierten Versorgung (IV) zielen auf eine patientenorientierte interdisziplinäre Versorgung quer durch die einzelnen Sektoren des Gesundheitssystems durch eine enge Kooperation unterschiedlicher Leistungserbringer (z.B. Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, Krankenhäuser, Gesundheitszentren, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Arztnetze). Ausgangspunkte der IV sind im Wesentlichen zwei Faktoren: Zum einen erfordert der demographische Wandel der Gesellschaft neue Antworten auf ein verändertes Krankheitspanorama, das wesentlich von chronischen Erkrankungen, Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit gekennzeichnet ist. Zum anderen erschwert die vergleichsweise strikte Abschottung der einzelnen Versorgungsbereiche, insbesondere die Trennung der ambulanten und stationären Versorgung, eine am Krankheitsbild zielorientierte Behandlung der Patienten. Im Verhältnis zu Disease-Management-Programmen (DMP) setzt die IV einen anderen Schwerpunkt: Während es bei DMP primär um die evidenzbasierte medizinische Gestaltung der Versorgungsprozesse geht, verfolgt die IV das Ziel neuer integrierter Anbieterstrukturen jenseits der Regelungsbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in der ambulanten Versorgung, sektorübergreifend und durch die Ausdehnung von Leistungsanbietern wie Gesundheitszentren in andere Leistungssektoren. Dabei kann IV grundsätzlich alle medizinischen Belange der eingeschriebenen Versicherten umfassen, aber auch einzelne Indikationen abdecken. Kernstück der IV ist dabei, dass diese neuen Anbieterstrukturen für ihre medizinischen Leistungen die ökonomische Verantwortung übernehmen, d.h. ihre Vergütung außerhalb der ökonomischen Befugnisse der KVen durch Verträge mit den gesetzlichen Krankenkassen erfolgt. Zum Schutz der Versicherten gilt, dass deren Teilnahme an der IV freiwillig ist. Erste Ansätze zur IV wurden in Strukturverträgen und Modellvorhaben im Rahmen von Arztnetzen entwickelt. Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurden mit den §§ 140 a–h SGB V erstmals gesetzliche Grundlagen für IV als neuen Bestandteil der Regelversorgung geschaffen. Allerdings führten die Pflicht zum Abschluss einer Rahmenvereinbarung der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie komplizierte rechnerische Bereinigungen der Gesamtvergütung und Krankenhausbudgets zu einer nur stockenden Entwicklung der IV. Diese Regelungen wurden mit dem GKV-Modernisierungsgesetz entscheidend weiterentwickelt. Kernpunkte der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Regelungen sind: Die IV bedarf keiner vertraglichen Rahmenvereinbarung mehr zwischen Krankenkassen und KVen, die KVen sind auch nicht mehr als Vertragspartner vorgesehen. Der Sicherstellungsauftrag der KVen wird eingeschränkt.Zur Förderung der IV muss jede Krankenkasse zur Anschubfinanzierung bis zu einem Prozent der Gesamtvergütung sowie der Krankenhausvergütung in den Jahren 2004 bis 2006 für Angebote der IV einbehalten. Dieser Zeitraum wurde durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bis zum 31. Dezember 2008 verlängert. Im Fall darüber hinausgehender Mittel ist die Gesamtvergütung entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der teilnehmenden Versicherten zu bereinigen;der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt nicht für Verträge der IV, die bis zum 31. Dezember 2006 abgeschlossen wurden; dieser Zeitraum wurde durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22. Dezember auf den 31. Dezember 2008 verlängert;Neben einzelnen Leistungserbringern und deren Gemeinschaften (z.B. Arztnetze), Krankenhäusern und medizinischen Versorgungszentren können auch Managementgesellschaften von Leistungserbringern Vertragspartner der Krankenkassen in Direktverträgen sein.Die Neufassung der §§ 140 a–d SGB V wertet die IV gegenüber den etablierten Strukturen der Regelversorgung deutlich auf und bietet Leistungserbringern durch die verbesserten Vergütungsregelungen und Anschubfinanzierungen auch ökonomische Anreize, Direktverträge mit den Krankenkassen ohne Beteiligung der KVen zu schließen. Bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung wurde aufgrund eines dreiseitigen Vertrages zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft eine Registrierungsstelle für abgeschlossene Verträge der Integrierten Versorgung eingerichtet. Zurzeit sind mehr als 3.000 Verträge dort registriert. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) baut die IV als Instrument zur besseren Verzahnung verschiedener Leistungsbereiche durch Einbezug des Leistungssystems der Pflegeversicherung aus. Es stellt heraus, dass IV-Verträge insbesondere auf eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der medizinischen Versorgung bezogen sein sollten, z.B. durch Versorgungsmodelle, die die Behandlung einer versorgungsrelevanten Volkskrankheit in einer größeren Region vernetzen. Krankenhäuser werden im Rahmen der IV weiter für die ambulante Versorgung geöffnet, indem sie mit Krankenkassen Verträge über die ambulante Leistungserbringung bei hoch spezialisierten Leistungen, bei Leistungen zur Behandlung seltener Erkrankungen und bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen abschließen können. Das GKV-WSG schränkt für IV-Verträge, die seit dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden, die Verwendung der Mittel zur Anschubfinanzierung grundsätzlich auf Leistungen der ambulanten und stationären Versorgung ein. Integrationsaufgaben wie z.B. die Koordinierung von Leistungen sind davon ausgenommen. §§ 140 a–d SGB V, § 92 b SGB XI Morbidität/MultimorbiditätWahltarife