Gesamtvergütung

In der Gesundheitswirtschaft: Vergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen in einem Abrechnungszeitraum, den die Krankenkasse mit befreiender Wirkung an diese KV entrichtet. Nach den gesetzlichen Bestimmungen ist die Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen in einem Abrechnungszeitraum. Weiterhin wird bestimmt, dass sie als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden kann, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Nicht zulässig ist dagegen die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten. Die Abrechnung der Gesamtvergütung gegenüber den Vertragsärzten, die der KV angehören und Leistungen im Abrechnungszeitraum erbracht haben, ist dagegen Aufgabe der KV. In der Gesundheitswirtschaft: total remuneration for medical services Jede Krankenkasse zahlt an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KVen/KZVen) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Gesamtvergütung als Ausgabenobergrenze. Mit der Gesamtvergütung werden alle vertragsärztlichen Leistungen und hiermit verbundene Kosten abgedeckt, auch soweit sie durch Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen mit Ermächtigung erbracht werden, ferner belegärztliche Leistungen, solche des Fremdkassenausgleichs und Versorgungsleistungen im Notfall. Die Höhe der Gesamtvergütung vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen im Gesamtvertrag. Die Aufteilung der Gesamtvergütung an die Vertragsärzte im jeweiligen KV-Bezirk erfolgt durch den Honorarverteilungsmaßstab und ist Aufgabe der KVen. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde eine Reform der vertragsärztlichen Vergütung beginnend mit dem Jahr 2006 beschlossen: Durch die Neuregelung, die die Vereinbarung von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina vorsah, sollten die bisherigen Honorarbudgets abgeschafft werden. Da die hierfür notwendigen Vereinbarungen und Vorarbeiten im Bewertungsausschuss nicht im vorgesehenen Zeitrahmen umgesetzt wurden, wurde die Reform mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz zunächst um zwei Jahre verschoben. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sieht nun ein neues Honorarsystem mit einer morbiditätsorientierten Gesamtvergütung zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen vor. Die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung wird auf der Grundlage folgender Punkte festgelegt:der Behandlungsbedarf, errechnet aus Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten,wird mit den regionalen Punktwerten bewertet, die die Vorgaben der bundesweiten Orientierungswerte des Bewertungsausschusses berücksichtigen müssen,und ergänzt um einen nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsorientierten Behandlungsbedarfs.Die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung wird erstmals zum 31. Oktober 2008 gebildet und je nach Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten und der Veränderungen des ambulanten Leistungsumfangs jährlich zum 31. Oktober angepasst. Damit wird die bisherige Budgetierung der vertragsärztlichen Vergütung durch Koppelung an die Grundlohnsumme durch eine Anbindung an die Morbiditätsentwicklung abgelöst. Hierdurch geht das Morbiditätsrisiko von den Vertragsärzten auf die Krankenkassen über; d.h. für zusätzliche Leistungen, die aus einem Anstieg des Behandlungsbedarfs der Versicherten herrühren, ist von den Krankenkassen mehr Honorar zur Verfügung zu stellen. Hierzu wird es künftig keine kassenartenspezifischen Vereinbarungen mehr geben, alle diesbezüglichen kollektivvertraglichen Regelungen müssen gemeinsam und einheitlich vereinbart werden. Im Jahr 2005 wurden für die vertragsärztliche Vergütung in Deutschland 23,1 Milliarden Euro gezahlt; dies entspricht Ausgaben von 459 Euro je Mitglied der GKV. § 87a SGB V