Kopfpauschale

In der Gesundheitswirtschaft: Begriff, der in der gegenwärtigen Diskussion im Gesundheitswesen in doppelter Bedeutung benutzt wird. Einerseits meint Kopfpauschale eine bestimmte Art der Prämienberechnung zur Finanzierung von Versicherungen. Dabei werden die Prämien weder nach dem bisherigen Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung, also risiko- und altersunabhängig als Prozentsatz des sozialversicherungspflichtigen Einkommens, noch nach dem bisherigen Prinzip der privaten Krankenversicherung, also risiko- und altersabhängig, berechnet und erhoben. Vielmehr wird pro Kopf, also pro Versichertem, eine gleiche Pauschale (die Kopfpauschale) gezahlt. Die Kopfpauschale in diesem Sinne ist ein Begriff, der in der politischen Auseinandersetzung um Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie eine Rolle spielt. Die zweite Bedeutung des Begriffs Kopfpauschale meint ein pauschalierendes Vergütungssystem für Leistungen in der Krankenversicherung. Dabei wird dem Leistungserbringer oder der die Versorgung übernehmenden Gruppe von Leistungserbringern für alle Leistungen, die in einer Periode anfallen, für jeden Versicherten eine von der Leistungsmenge unabhängige feste Vergütung – die Kopfpauschale – gezahlt. Der Kopfpauschale wird wie allen pauschalierenden Vergütungssystemen eine Anreizwirkung in Richtung auf die Erbringung von möglichst wenigen Leistungen, eventuell auch zu wenigen Leistungen zugeschrieben. Diesem Effekt wird in solchen pauschalierenden Vergütungssystemen mit einer intensivierten Qualitätssicherung versucht entgegen zu wirken. In der Gesundheitswirtschaft: capitation fee ist ein Vergütungssystem zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen: Kopfpauschalen sind eine Pro-Kopf-Abgeltung aller Leistungen zur Versorgung von Patienten je Quartal. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen eine solche Kopfpauschale als Pro-Mitglieds-Beitrag und Bestandteil der Gesamtvergütung an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KV, KZV); die Höhe der Kopfpauschale ist je nach Krankenkasse und KV/KZV-Bezirk unterschiedlich. Für die beitragsfrei mitversicherten Ehepartner und Kinder zahlen die Krankenkassen keine Kopfpauschalen. Die Kopfpauschalen sind bisher an die Entwicklung der Grundlohnsumme gekoppelt und daher budgetiert. Bei diesem Vergütungssystem liegt das Morbiditätsrisiko bei den Ärzten. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wird dieses budgetierte Vergütungssystem zum 1. Januar 2009 durch ein neues Vergütungssystem abgelöst, in dem das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen übergeht; kassenartenspezifische Vereinbarungen werden bezogen auf die Gesamtvergütung durch einheitliche und gemeinsame Regelungen der Krankenkassen abgelöst. Versichertenpauschalen