Modellvorhaben

In der Gesundheitswirtschaft: Vertraglich zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vereinbarte Projekte mit dem Ziel der Weiterentwicklung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dabei können die Vertragspartner von wichtigen Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB) V, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes abweichen. Damit bieten Modellvorhaben die Möglichkeit, neue Versorgungs-, Vergütungs- und Strukturmodelle zu erproben, die sonst im Rahmen der Regelversorgung nicht zulässig wären. In § 63 SGB V werden die Grundsätze für Modellvorhaben wie folgt festgelegt: (1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung durchführen oder nach § 64 vereinbaren. (2) Die Krankenkassen können Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind, durchführen oder nach § 64 vereinbaren. Zwingend vorgeschrieben für Modellvorhaben ist nach § 65 SGB V eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der Modellvorhaben nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standards im Hinblick auf die Erreichung der Ziele der Modellvorhaben. Die von unabhängigen Sachverständigen zu erstellenden Berichte über die Ergebnisse der Auswertungen müssen darüber hinaus veröffentlicht werden. Die Bedeutung der Modellvorhaben für die Weiterentwicklung der Versorgung ist allerdings durch die mittlerweile ermöglichten Verträge zur Integrierten Versorgung IV (IV) stark eingeschränkt worden, weil auch in diesen Verträgen von vielen Vorschriften, die in der GKV-Regelversorgung gelten, abgewichen werden kann. In der Gesundheitswirtschaft: pilot projects Zur Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung können Krankenkassen schon seit dem zweiten GKV-Neuordnungsgesetz einzeln oder kassenübergreifend Modellvorhaben, auch Erprobungsleistungen genannt, durchführen. Strukturmodelle sollen der Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung dienen. In Leistungsmodellen können neue Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten und zur Krankenbehandlung erprobt werden. Die wissenschaftliche Evaluation und Veröffentlichung der Ergebnisse sind obligatorisch, um die Wirksamkeit der neuen Leistungen oder Strukturen zu prüfen. Darüber hinaus können Modellvorhaben zur Vermeidung einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durchgeführt werden. Vor der Einführung bzw. Modifizierung der Integrierten Versorgung wurden Modellvorhaben vor allem zur Umsetzung von Arztnetzprojekten genutzt. Modellvorhaben zu einzelnen Krankheitsbildern haben die Entwicklung von Disease-Management-Programmen wie z.B. für Diabetes mellitus wesentlich geprägt. §§ 63 – 65 SGB V Strukturverträge