Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Krankenkassen. Rund 2.100 Ärzte und über 900 Pflegefachkräfte stehen in Beratungs- und Begutachtungstätigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Verfügung. Ziel ist die optimale Beratung und die Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit der Versicherten bei größtmöglicher Sparsamkeit.

Der MDK ist eine der einflussreichsten Organisationen im deutschen Gesundheitswesen. Seine Aufgaben sind im §275 des 5. Sozialgesetzbuches definiert: Hierzu gehören Stellungnahmen für die Krankenkassen bei Fragen zur

• Arbeitsunfähigkeit,
• Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen,
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
• Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung,
• Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege.

Einzelfallbegutachtung

Das vielleicht wichtigste Betätigungsfeld des MDK in Deutschland ist die Erstellung von Einzelfallgutachten. Dabei stehen für die das Gutachten in Auftrag gebende Krankenkasse die Klärung folgender Fragen im Vordergrund: Sollen die Kosten der vom Patienten gewünschten Behandlung übernommen werden? Ist der Nutzen für den Einzelnen also vertretbar im Hinblick auf die Kostenbelastung aller Versicherten?

Die Entscheidung allerdings, ob eine ärztliche oder pflegerische Leistung, die nicht im vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgelegten Leistungskatalog enthalten ist und somit zwangsweise von den Kassen getragen werden muss, dennoch kulanterweise von der Krankenkasse und eben nicht vom Patienten selbst übernommen werden muss, diese Entscheidung schreibt der MDK nicht vor; er gibt nur eine Empfehlung zur Kostenübernahme ab. Das letzte Wort in Sachen Geld hat also immer die Kasse selbst.

Pflege

Im Auftrag der Pflegekassen führt der MDK auch die Einzelfallbegutachtung von Pflegebedürftigkeit durch. Die Begutachtung im häuslichen wie stationären Umfeld umfasst:

• die Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind,
• die Empfehlung einer Pflegestufe,
• Vorschläge zu Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation,
• Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen,
• Empfehlung eines individuellen Pflegeplans.

Das Pflege-Versicherungsgesetz sieht außerdem wegen der besonderen Schutz- und Unterstützungsbedürftigkeit von Pflegebedürftigen eine besondere Kontrolle der Pflegeeinrichtungen vor. Der MDK führt deshalb im Auftrag der gesetzlichen Pflegekassen regelmäßig unangekündigte Qualitätsprüfungen durch.

Darüber hinaus beraten die Medizinischen Dienste die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören vor allem:

• die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung
• die Krankenhausplanung
• die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und stationären Versorgung
• die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Die gesetzlichen Krankenkassen haben dabei für jedes Bundesland eigene regionale MDKs gegründet. Daneben gibt es den Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS). Der MDK untersteht der Aufsicht des Sozialministeriums im zuständigen Bundesland. Die Rechtsform ist in den ostdeutschen Bundesländern die eines eingetragenen Vereins, in den westlichen Ländern die einer Körperschaft des öffentlichen Rechts. Die Organe und Entscheidungsgremien des MDK sind der Verwaltungsrat, dessen Mitglieder von den Verwaltungsräten der Krankenkassen und ihrer Verbände gewählt werden. Er erlässt die Satzung mit den Richtlinien der Arbeit der MDKs, den Haushaltsplan und wählt den Geschäftsführer. Die Finanzierung der Medizinischen Dienste erfolgt durch eine Umlage, die von den Trägern (also den Krankenkassen) aufgebracht wird. Da sowohl Aufgaben für die Kranken- als auch für die Pflegekassen übernommen werden, teilen sich Kranken- und Pflegekassen auch die Kosten des MDK.