Diagnosis Related Groups (DRG)

In der Gesundheitswirtschaft: Durch das „Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser“ (Fallpauschalengesetz – FPG) vom 23. April 2002 wurde für deutsche Krankenhäuser die Abrechnung nach Diagnosis Related Groups (DRG) stufenweise verbindlich eingeführt. Diagnosis Related Groups (DRG) stellen ein Patientenklassifikationssystem dar. Mit seiner Hilfe werden einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien (insbesondere die Hauptdiagnose, die nach dem international verwendeten Diagnoseschlüssel ICD 10 verschlüsselt werden muss, das Alter des Patienten, eventuelle Komplikationen bzw. Nebendiagnosen, Entlassungsgrund etc.) zu Fallgruppen zusammengefasst. Ziel ist es dabei, insbesondere solche Fälle zu Fallgruppen zusammen zu fassen, die hinsichtlich des Behandlungs- bzw. Kostenaufwands möglichst homogen sind. In den meisten der weltweit gut 50 eingesetzten DRG-Systeme werden zwischen knapp 500 und 1.000 unterschiedliche Gruppen verwendet. Das deutschen G-DRG-System umfasst in der Version 2005 insgesamt 878 DRGs – 54 mehr als in der Version für das Jahr 2004. Für die Zuordnung von Behandlungsfällen zu einer DRG-Gruppe werden so genannte Grouper verwendet. Diese Grouper werden vom „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus“ (InEK) geprüft und zertifiziert. Um von der Einordnung eines Behandlungsfalles in eine DRG-Gruppe zu einem in Euro ausgedrückten Preis (Fallpauschale) für die damit verbundenen Leistungen zu kommen, sind noch Abrechnungsregeln und Bewertungsrelationen erforderlich. Das bedeutet, dass einer DRG-Gruppe ein bestimmtes DRG-Gewicht zugeordnet wird. Über die Vereinbarung oder Bestimmung eines Basisfallwertes, der die preisliche Bewertung eines durchschnittlichen DRG-Falles mit dem Schweregrad 1,0 angibt, kommt man dann zu einem Preis (Fallpauschale) für die Abrechnung der jeweiligen DRG zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Das deutsche DRG-basierte Fallpauschalen-System ist in der Ursprungsfassung auf dem australischen DRG-System (AR-DRG – Australian Refined DRG) aufgebaut. Der Fallpauschalen-Katalog ebenso wie die Kodier- und Abrechnungsregeln für Deutschland wurden vom InEK entwickelt. Das InEK selbst wurde von den Partnern der Selbstverwaltung im Krankenhaus – der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen – gegründet. Die Selbstverwaltungspartner sollen und wollen das System mit Hilfe des InEK auch pflegen und weiterentwickeln. In der Einführungsphase musste aber das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) mehrfach durch Ersatzvornahme eingreifen, weil sich die Selbstverwaltungspartner nicht einigen konnten – eine Möglichkeit, die der Gesetzgeber als Konfliktlösungsmechanismus ausdrücklich vorgesehen hat. Seit dem Jahr 2004 ist das G-DRG-System für nahezu alle Krankenhäuser in Deutschland verpflichtend eingeführt worden. Ab 2005 ist die Grundlage für die Fallpauschalenvergütung ein Landes-Basisfallwert, den die Landeskrankenhausgesellschaft mit den Landesverbänden der Krankenkassen mit bindender Wirkung für alle Krankenhäuser und Krankenkassen im Bundesland vereinbaren. Vor der vollen Wirksamkeit des neuen DRG-basierten Fallpauschalensystems in Deutschland gibt es eine Übergangszeit bis Ende 2008. Ab Anfang 2009 kommt dann das neue Vergütungssystem in vollem Umfang zum Tragen. In der Gesundheitswirtschaft: "Diagnosebezogene Fallgruppen" bilden die Grundlage für ein leistungsorientiertes Vergütungssystem für die allgemeinen Krankenhausleistungen, mit dem alle Behandlungsfälle nach pauschalierten Preisen vergütet werden. Ziele für die Einführung waren u.a., Transparenz und Vergleichbarkeit für Krankenhausleistungen zu erreichen. Funktionsweise: DRG bilden ein Patientenklassifikationssystem, mit dem einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien (Diagnose nach dem ICD-Schlüssel/ICD 10, Schweregrad der Erkrankung, Alter des Patienten, Komplikationen, Entlassungsgrund u.ä.) zu Fallgruppen zusammengefasst werden. Die Zuweisung eines Behandlungsfalls zu einer Fallgruppe erfolgt in einem definierten Verfahren. Es werden solche Behandlungsfälle zusammengefasst, die medizinisch ähnlich und hinsichtlich des Behandlungskostenaufwands möglichst homogen sind. Dabei gilt: Je mehr Kriterien einer Fallgruppe zugrunde gelegt werden und je mehr Fallgruppen ein System aufweist, desto differenzierter können die einzelnen Behandlungsfälle eines Krankenhauses hinsichtlich des Schwierigkeitsgrades verglichen werden. Werden alle Behandlungsfälle über Diagnosen in Fallgruppen erfasst, ermöglichen DRG Vergleiche zwischen den Krankenhäusern hinsichtlich der Fallzahl und Fallstruktur (Case Mix) und bieten den Maßstab einer Vergütung über leistungsgerechte Preise. Ergänzt wird das Klassifikationssystem durch Abrechnungsregeln und Bewertungsrelationen. Letztere bestimmen die ökonomische Wertigkeit. DRG-Entwicklung in Deutschland: Durch das 2002 in Kraft getretene Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz) wurde die Abrechnung nach DRG für deutsche Krankenhäuser verbindlich eingeführt u.a. mit dem Ziel, durch gleiche Preise für gleiche Leistungen den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern anzuregen und die Kostenstruktur transparenter zu gestalten. Der Fallpauschalen-Katalog für Deutschland wurde durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstellt und wird jährlich aufgrund der erhobenen Behandlungs- und Kostendaten weiterentwickelt. Ausgangsgrundlage für die Entwicklung der in deutschen Krankenhäusern anzuwendenden DRG, der so genannten G-DRG, war das australische AR-DRG-System. Mit der Fallpauschalen-Verordnung 2004 wurde durch das Bundesministerium für Gesundheit im Rahmen der Ersatzvornahme ein Katalog von 824 Fallpauschalen (G-DRG) auf der Grundlage von 2,1 Millionen Daten verabschiedet. Im Jahr 2005 gelang der Selbstverwaltung erstmals eine Einigung. 2007 umfasst der Fallpauschalen-Katalog 1.082 abrechenbare Fallpauschalen. Im Jahr 2003 konnten die Krankenhäuser im Rahmen des sogenannten Optionsmodells freiwillig auf das neue Vergütungssystem umstellen. Die verpflichtende DRG-Einführung für alle Krankenhäuser (mit Ausnahme psychiatrischer und psychosomatischer Abteilungen sowie anderer besonderer Einrichtungen; für deren Vergütung gilt die Bundespflegesatzverordnung) erfolgte zum 1. Januar 2004. Die Einführungsphase (2003–2004) war budgetneutral. In der Konvergenzphase, die bis 2009 abgeschlossen sein soll, wird die krankenhausspezifische Vergütungshöhe über den krankenhausindividuellen Basisfallwert schrittweise an ein landesweites Vergütungsniveau, den Landesbasisfallwert, angeglichen. Dabei resultiert der krankenhausindividuelle Basisfallwert aus dem DRG-Budget des jeweiligen Krankenhauses dividiert durch den krankenhausindividuellen Case-Mix, das gesamte Leistungsvolumen. Der krankenhausindividuelle Basisfallwert spiegelt die Wirtschaftlichkeit des einzelnen Krankenhauses wider: Ein überdurchschnittlich hoher Basisfallwert deutet darauf hin, dass das Krankenhaus für die erbrachten Leistungen ein höheres Budget benötigt als im Landesdurchschnitt notwendig ist. Der landesweite Basisfallwert wird seit 2005 offiziell für jdes Bundesland vereinbart. Die Anpassung des krankenhausindividuellen Basisfallwertswird in der Konvergenzphase schrittweise an den landesweiten Basisfallwert angeglichen: 15 Prozent im Jahr 2005, 2006 bis 2008 jeweils 20 Prozent und abschließend 2009 25 Prozent. § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz www.g-drg.de Aktuelle Zahlen und Informationen über DRGs