Zuzahlung

Im Rahmen der Gesundheitsreform, die zum 01. Januar 2004 in Kraft getreten ist, ist die Zuzahlung neben der Praxisgebühr der bedeutendste Einschnitt. Sie wurde eingeführt, um die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung auf Dauer niedrig halten zu können. Eigentlich ist die Praxisgebühr sogar ein Teil der neuen Zuzahlungsregelungen.

Die Zuzahlung für gesetzlich Versicherte beträgt 10 Prozent des Abgabepreises, dabei höchsten 10 Euro und mindestens 5 Euro. Kostet die Leistung weniger als 5 Euro zahlt der Patient den vollen Preis der Leistung bzw. den vollen Preis des Medikamentes, denn die "Leistung" bezieht sich sowohl auf Medikamente als auch eigentlich die Zuzahlung beim Arzt, die als Praxisgebühr meist gesondert betrachtet wird. Die Regelung gilt auch für Mittel und Medizinprodukte, die in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen sind. Als Zuzahlungen im Rahmen der Gesundheitsreform gelten:

• Praxisgebühr beim Arzt, Zahnarzt und Psychotherapeuten
• sowie alle Zuzahlungen
• in der Apotheke (Medikamente, Verbände)
• im Krankenhaus
• in der häuslichen Krankenpflege
• für Heilmittel (Physiotherapie, Massagen, ...)
• für Hilfsmittel (Rollstühle, Gehhilfen, ...)
• für Fahrkosten
• zur stationären oder ambulanten Rehabilitation
• zur Haushaltshilfe
• zur Soziotherapie

Stationären Krankenhausbehandlung / medizinische Anschlussrehabilitation

Bei stationärer Krankenhausbehandlung ist vom Patienten pro Tag eine Zuzahlung von 10 Euro zu leisten. Die Zuzahlung ist aber auf längstens 28 Tage im Kalenderjahr beschränkt. Zuzahlungen, die ein gesetzlich Versicherter im laufenden Kalenderjahr wegen einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme an einen Träger der Rentenversicherung oder wegen einer Anschlussrehabilitationsmaßnahme an einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet hat, werden auf die Krankenhauszuzahlung angerechnet.

Stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen

Zu stationären Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen haben die Versicherten eine Zuzahlung von 10 Euro je Tag zu leisten und zwar auf die gesamte Dauer der Maßnahme, also nicht befristet.

Häusliche Krankenpflege

Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Die Zuzahlung ist auf die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme begrenzt.

Heilmittel

Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung (Rezeptblatt).

Hilfsmittel

Zu Hilfsmitteln, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind (Beispiel: Rollstühle) ist eine Zuzahlung von 10 Prozent, höchstens aber 10 Euro und mindestens 5 Euro zu entrichten. Kostet das Hilfsmittel weniger als 5 Euro, zahlt der Patient dessen vollen Preis. Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (Beispiel: Inkontinenzartikel), beträgt die Zuzahlung 10 Prozent je Packung, aber nicht mehr als 10 Euro pro Monat.

Haushaltshilfe

Bei Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe haben die Versicherten 10 Prozent der kalendertäglichen Kosten zu tragen. Ihre Zuzahlung beläuft sich aber pro Tag auf mindestens 5 und höchstens 10 Euro.

Fahrkosten

Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung trägt die Krankenkasse nach vorheriger Genehmigung ausschließlich in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat. Die Zuzahlung der Versicherten beläuft sich auf 10 Prozent, mindestens jedoch 5 und höchstens 10 Euro. Ausnahme: Wenn es zwingende medizinische Gründe gibt, kann die Krankenkasse in besonderen Fällen eine Genehmigung erteilen und die Fahrkosten übernehmen.

Fahrten zur stationären Behandlung sind von der Neuregelung nicht berührt. Die Krankenkassen übernehmen auch weiterhin - unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung - bei zwingenden medizinischen Gründen die Kosten für Rettungsfahrten zum Krankenhaus.

Soziotherapie

Bei einer Soziotherapie haben die Versicherten jeweils 10 Prozent der kalendertäglichen Kosten zu tragen. Ihre Zuzahlung beträgt pro Tag mindestens 5 Euro, höchstens aber 10 Euro.

Wer muss keine Zuzahlungen leisten?

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit, auch wenn sie ein Einkommen haben. Alle anderen Versicherten sind zuzahlungspflichtig. Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger sind nicht mehr wie bisher von der Zuzahlung befreit.

Alle gesetzlich Versicherten müssen nur bis zu einer maximalen Belastungsgrenze zuzahlen. Sie beträgt 2 Prozent des Jahresbruttoeinkommens. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 Prozent des Jahresbruttoeinkommens. Dabei werden alle Zuzahlungen berücksichtigt. Grundlage für die Berechnung ist jeweils das Vorjahr. Für Paare werden die Einkommen zusammengezählt. Partner und Kinder erhalten Freibeträge.

Bei Empfängern von Sozialhilfe und Grundsicherung wird nur der Regelsatz des Haushaltsvorstandes zugrunde gelegt. Ist die Grenze erreicht, stellt die Kasse nach Vorlage der Zuzahlungsquittungen einen Freistellungsbescheid aus.

Wer gilt als chronisch krank?

Voraussetzung ist eine ärztliche Dauerbehandlung, die durch mindestens einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit nachgewiesen werden muss. Die Behandlung muss mindestens ein Jahr lang erfolgt sein. Zusätzlich muss eines von drei Kriterien erfüllt sein:

1.    Pflegestufe 2 oder 3

2.    Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 Prozent oder Minderung der Erwerbstätigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent.

3.    Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Therapie, Verordnung von Heilmitteln oder Medikamenten oder Versorgung mit Hilfsmitteln), "ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung, oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität" zu befürchten sind.