Gemeinsame Selbstverwaltung

In der Gesundheitswirtschaft: Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Leistungserbringer und Krankenkassen wirken nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB) V zur Realisierung und Sicherstellung der Versorgung der GKV-Versicherten zusammen. Oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung ist seit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) Anfang 2004 der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Ihm gehören Vertreter der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen an. Das GMG hat bestimmt, dass auch Patientenvertreter aus vier bundesweiten Organisationen ein Mitberatungs- und Anhörungsrecht im Bundesausschuss haben. Der G-BA wird von einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern geleitet. Abhängig davon, ob es um ärztliche, zahnärztliche oder stationäre Versorgung geht, gibt es Hauptgruppen, die in unterschiedlicher Besetzung tagen. Jeder dieser Gruppen gehören je neun Vertreter der Kassenseite, neun der Leistungserbringerseite und neun Patientenvertreter an. Weitere Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung sind die Bewertungsausschüsse, die Zulassungsausschüsse, die Prüfungsausschüsse sowie die Schiedsämter. Im Zuge der Gesundheitsreform 2006 sollte die gemeinsame Selbstverwaltung ebenso wie die Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenkassen grundlegend umgestaltet werden. Das sahen die „Eckpunkte für eine Gesundheitsreform 2006“ hervor, die Anfang Juli 2006 veröffentlicht und später durch den Entwurf für das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz konkretisiert wurden. Darin wurde über die geplante Reform der Selbstverwaltung u. a. gesagt: e) Straffung der Entscheidungsstrukturen • Damit zeitliche und organisatorische Abläufe in den Verbänden und der gemeinsamen Selbstverwaltung deutlich gestrafft und Handlungsblockaden vermieden werden, bilden die Krankenkassen bzw. ihre Verbände zur Erfüllung bestimmter Aufgaben auf Bundesebene einen Spitzenverband. Dies kann in Form eines Vereines geschehen. Die Verbindlichkeit der Entscheidungen des Spitzenverbandes für die Krankenkassen bzw. deren Verbände ist zu gewährleisten. Der Spitzenverband erhält einige wenige wettbewerbsneutrale Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung. Diese Aufgaben umfassen: 1. Der Spitzenverband vertritt die Krankenkassen in der gemeinsamen Selbstverwaltung. 2. Die Vertragskompetenz des Spitzenverbands beschränkt sich auf Kollektivverträge und zwingend einheitlich zu treffende Entscheidungen (z. B. Rahmenvertrag für Vergütung auf Bundesebene, Mindeststandards für Qualitätsanforderungen, Festbetragsfestsetzungen). Um die Entstehung einer kartell- oder monopolähnlichen Struktur zu vermeiden, umfassen die Aufgaben des Spitzenverbandes nicht Bereiche, die über den Wettbewerb der einzelnen Krankenkassen oder deren Verbände bzw. Zusammenschlüsse geregelt werden (z. B. Hausarzttarife, Integrationsverträge, Rabattverträge mit Arzneimittelherstellern und Apotheken). Für diese Bereiche behalten die einzelnen Krankenkassen bzw. ihre Zusammenschlüsse volle Vertragsfreiheit. Auf Landesebene werden die Krankenkassen bei kollektiven Vertragsbeziehungen mit verbindlicher Wirkung für alle Krankenkassen jeweils von einem entsprechenden gemeinsamen Landesverband vertreten. • Kassen steht es darüber hinaus frei, Verbände oder Zusammenschlüsse zu bilden. Kassen können sich Dritter bedienen, um Aufgaben zu erledigen oder wettbewerbsfähige Verhandlungspositionen zu erlangen. • Soweit die Krankenkassen bzw. ihre Verbände nicht bis zum 31.12.2007 den Spitzenverband bzw. die jeweiligen Landesverbände errichtet haben, führen die Aufsichtbehörden die Errichtung durch. ... g) Gemeinsame Selbstverwaltung • Die Entscheidungsgremien im GemBA werden von Hauptamtlichen besetzt, die von den verschiedenen Seiten (Krankenkassen, Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser) vorgeschlagen werden können und in ihrem Handeln weisungsunabhängig sind. Deren Amtszeiten sind auf höchstens zwei Amtsperioden begrenzt. An der Patientenbeteiligung wird in der bisherigen Form festgehalten. • Die Gremienarbeit wird gestrafft und transparenter gestaltet. Die Sitzungen haben in der Regel öffentlich zu sein. Sektorenübergreifende Entscheidungen auch zur Arzneimittelversorgung sind in einem Gremium zu fällen. Werden Entscheidungen über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht in angemessenen Fristen getroffen, gelten diese Methoden als zugelassen. Wird ein Antrag auf Ausschluss von Leistungen nicht in angemessener Frist beschieden, bleiben diese Leistungen im Leistungskatalog. Die Möglichkeiten zur Konfliktlösung durch die unparteiischen Mitglieder werden erweitert. Die Möglichkeiten des BMG zur Einflussnahme bis zur Ersatzvornahme werden präzisiert. • Um Doppelstrukturen (z. B. in der Qualitätssicherung) zu vermeiden, können Institutionen und Gremien außerhalb des GemBA in dessen Aufgaben- und Arbeitsstruktur integriert werden.1 Abb. 1: Gestaltung der Gemeinsamen Selbstverwaltung nach dem GKV-WSG vom 26. März 2007 Quelle: Uwe K. Preusker Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat einerseits die Bildung des neuen Spitzenverbandes bestimmt, andererseits auch die Zusammensetzung und die Arbeitsweise des Gemeinsamen Bundesausschusses verändert, allerdings nicht in der vollen, zunächst vorgesehenen Form mit einer durchgängigen Besetzung mit Hauptamtlichen (siehe unter Gemeinsamer Bundesausschuss). In der Gesundheitswirtschaft: joint self-government wird in der gesetzlichen Krankenversicherung gemeinsam durch Vertrags(zahn)ärzte und Krankenkassen ausgeübt. Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung sind vor allem der Gemeinsame Bundesausschuss, die Bewertungsausschüsse, Zulassungsausschüsse, Schiedsämter und Prüfungsausschüsse im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Auf Landesebene sind die Krankenkassen und Vertrags(zahn)ärzte auch Partner der Gesamtverträge. (§§ 87, 91, 96, 106 SGB V)