Wirtschaftlichkeitsgebot

In der Gesundheitswirtschaft: Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist im Sozialgesetzbuch V § 12, Abs. 1 festgeschrieben. Es besagt, dass von der Gesetzlichen Krankenversicherung zu erstattende und von den Leistungserbringern zu erbringende Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein (müssen); sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“. Es soll also eine angemessene Relation zwischen Kosten und Ergebnis erzielt werden. Die Verantwortung für die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes liegt nach dem Wortlaut der Regelungen zu gleichen Teilen bei den Versicherten, den Leistungserbringern und den Krankenkassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erlässt Richtlinien zur Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes. An diese Richtlinien sind die Vertragsärzten gebunden; mit ihrer Hilfe soll das Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten werden können. Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Vertragsärzte wird im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die von den Krankenkassen gemeinsam mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt werden, kontrolliert. Im Krankenhaus-Bereich erfolgt die Kontrolle der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes insbesondere durch Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. In der Gesundheitswirtschaft: efficiency principle Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist wie das Gebot der Qualität ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist der Begriff der Wirtschaftlichkeit ein unbestimmter Rechtsbegriff, der vom Gesetz so beschrieben wird: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dies bedeutet im Einzelnen:Ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.Zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist.Notwendig: Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz gilt ab dem 1. Januar 2009 der Behandlungsbedarf der Versicherten als notwendige medizinische Versorgung.Mit der Forderung, den Behandlungserfolg durch den Einsatz geringster Mittel zu erreichen, wird eine Zweck-Mittel-Relation aufgestellt: Es sollen qualitativ minderwertige Leistungen verhindert und gleichzeitig ausufernde Kosten vermieden werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf alle Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung, einschließlich Diagnostik und Therapie, Arzneiverordnungen, Früherkennungsmaßnahmen etc. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sollen den Vertragsärzten helfen, das Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten. Ob Vertragsärzte sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot halten, wird im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen, einer gemeinsamen Aufgabe der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen, kontrolliert. An das Wirtschaftlichkeitsgebot sind Versicherte, Krankenkassen und Leistungserbringer gleichermaßen gebunden. §§ 12, 70, 72, 85a, 106 SGB V