Kostenerstattung(-sprinzip)

In der Gesundheitswirtschaft: cost reimbursement (principle) ist ein Strukturprinzip der privaten Krankenversicherung (PKV). Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen Versicherte im Rahmen der Kostenerstattung grundsätzlich alle Kosten für Krankenbehandlungen zunächst selber finanzieren. Die PKV erstattet die Kosten je nach Versicherungsbedingungen nach Vorlage der Rechnung voll oder teilweise. In der GKV muss die Kostenerstattung als Ausnahme vom Sachleistungsprinzip gesetzlich gestattet sein. Hier hat das GKV-Modernisierungsgesetz substanzielle Änderungen gebracht: So können seit dem 1. Januar 2004 alle Versicherten – nicht nur wie bis dato freiwillig Versicherte und ihre Familienangehörigen – anstelle von Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Sie sind an die Wahl mindestens ein Jahr gebunden. Die Kosten werden nur bis zu dem Betrag erstattet, der bei entsprechender Sachleistung angefallen wäre, abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen und einem Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung und Verwaltungskosten. Ebenfalls seit dem 1. Januar 2004 können Versicherte auch Leistungserbringer in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union bei Krankenbehandlung im Ausland in Anspruch nehmen. Das gilt seit dem 1. Januar 2007 auch für die Schweiz. Der Erstattungshöchstbetrag ist beschränkt auf den Preis der Sachleistung im Inland. Kostenerstattungen für Krankenhausleistungen erfolgen nur nach vorheriger Zustimmung der deutschen Krankenkasse. Weitere Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip sind die Kostenerstattung in Notfällen oder bei zu Unrecht abgelehnten Leistungen. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wird die bisherige Beratungsverpflichtung der Krankenkasse durch die Informationspflicht des Leistungserbringers ersetzt. Die Versicherten haben allerdings die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung über die Wahl der Kostenerstattung in Kenntnis zu setzen. Eine Einschränkung der Wahl ist nun auf die Bereiche (zahn-)ärztliche bzw. stationäre Versorgung und auf veranlasste Leistungen hin möglich. Zu veranlassten Leistungen gehören z.B. vom Arzt verordnete Arzneimittel oder häusliche Krankenpflege. § 13 SGB V Wahltarife